ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПИЕЛОНЕФРИТА И ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

 2.1. Возбудители мочевых инфекций

Наиболее частым возбудителем мочевых инфекций является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные микроорганизмы, а также стафилококки и энтерококки. Роль последних микробов увеличивается при хронических процессах, при внутрибольничных инфекциях (табл. 1). Примерно у 20% больных наблюдаются микробные ассоциации, частое сочетание — кишечная палочка и энтерококк. В течение болезни может наблюдаться смена возбудителя инфекционного процесса, в результате появляются полирезистентные формы микроорганизмов. Это особенно опасно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов. Следует отметить, что собственная мочевая флора, присутствующая и в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за двое — трое суток) замещается на внутрибольничные резистентные штаммы. Поэтому инфекции, развивающиеся в стационаре, оказываются куда более тяжелыми, чем развивающиеся в домашних условиях. Помимо «обычной» бактериальной флоры, инфекции мочевыводящих путей нередко вызываются протопластами и L-формами бактерий. При пиелонефрите хроническая инфекция может поддерживаться протопластами весьма долго, многие годы.

Таблица 1

Возбудители мочевой инфекции

I. Возбудители хронического пиелонефрита (амбулаторные больные)

• E. coli -75%
• Proteus — 8%
• Klebsiella — 6%
• Enterococci — 3%
• Staphylococci -3%
• другие — 5% II.

II. Возбудители острого пиелонефрита

2.2. Факторы, способствующие инфекции мочевыводящих путей

НАРУШЕНИЯ УРОДИНАМИКИ:

• рефлюксы на различных уровнях (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный и др.);
• дисфункция мочевого пузыря («нейрогенный мочевой пузырь» при сахарном диабете, радикулите);
• функциональная недостаточность сфинктера (после беременности иногда изменяются угол наклона мочевого пузыря и функция сфинктра — развивается недержание мочи);
• аденома предстательной железы;
• нарушения сократительной способности верхних мочевых путей, приводящие к уростазу, ослаблению и угасанию уродинамики у пожилых больных;
• мочекаменная болезнь (в том числе при подагре);
• опухоли мочевых путей;
• нефроптоз, дистопия почек, гиперподвижность почек;
• педункулит (воспалительно-склеротический процесс в клетчатке почечного синуса, в воротах почки);
• нарушение анатомического строения почек (удвоение и др.);
• беременность;
• быстрое похудание;
• недостаточное потребление жидкости (дигидратация);
• олигоурия (острая почечная недостаточность, сердечная недостаточность).

НАРУШЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ:

• атеросклеротическое поражение почечных артерий;
• васкулиты при гломерулонефрите;
• гипертоническая и диабетическая ангиопатия;
• нарушения, вызванные гипотермией (местное охлаждение).

ЭКСТРАРЕНАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОЧАГИ:

• аднексит и другие инфекции в малом тазу (часто-эндометрит после аборта);
• холецистит;
• пневмония;
• сепсис.

ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ:

• лечение цитостатиками;
• лечение преднизолоном;
• дефекты клеточного и гуморального иммунитета;
• инволютивные неспецифические иммунодефициты;
• нарушения иммунитета при сахарном диабете.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ:

• катетеризация мочевого пузыря;
• введение рентгеноконтраста (нарушение гемо- и уродинамики);
• оперативные вмешательства на мочевых путях, половых органах, органах малого таза (в том числе аденомэктомия, операции на мочевом пузыре);
• применение осмотически активных веществ в больших дозах (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез — повреждают канальцевые структуры);
• применение нефротоксических антибиотиков (аминогликозиды и другие — способствуют нарушению уродинамики).

ФАКТОРЫ, УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ ЗАГРЯЗНЕНИЕ В ОБЛАСТИ УРЕТРЫ:

• недержание кала;
• атрофические изменения слизистых;
• старческое слабоумие (несоблюдение правил личной гигиены);
• половой акт;
• выпадение матки;
• недержание мочи любого происхождения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ У ПОЖИЛЫХ:

• несостоятельность эпителия мочевыводящих путей;
• уменьшение образования слизи;
• ослабление местного иммунитета;
• нарушения микроциркуляции.

4. ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Диагностика инфекций мочевыводящих путей складывается из определения:

• общеклинических признаков инфекционного процесса;
• локальных признаков инфекционного процесса;
• изменений в общем анализе крови;
• изменений в общем анализе мочи;
• изменений биохимических, коагулологических показателей крови;
• изменения функциональных показателей;
• рентгенологических локальных изменений;
• изменений ультразвуковой картины;
• изменения при цистоскопии;
• изменений в отделяемом простаты.

В зависимости от заболевания, преморбидного состояния, возраста пациента те или иные диагностические признаки играют ведущую роль. При диагностике следует иметь в виду, что часть признаков может вообще отсутствовать. Ниже приводятся характеристика основных инфекций мочевых путей и диагностические алгоритмы.

4.1. Острый пиелонефрит

Общеклинические симптомы:

• высокая лихорадка;
• озноб и проливные поты;
• артралгии и миалгии;
• головная боль, иногда спутанность сознания;
• тошнота и рвота;
• артериальная гипотония, картина бактериемического шока.

Местные симптомы:

• боль и напряжение мышц в поясничной области;
• напряжение мышц передней брюшной стенки;
• дизурии;
• хлопья, муть в моче;
• полиурия, никтурия;
• положительный симптом поколачивания (Пастернацкого).

Изменения в общем анализе крови:

• лейкоцитоз, сдвиг формулы влево;
• токсическая зернистость лейкоцитов;
• умеренное снижение уровня гемоглобина (в тяжелых случаях);
• повышение СОЭ.

Изменения в анализах мочи:

• олигурия;
• высокий удельный вес мочи (удельный вес может быть снижен, монотонен);
• протеинурия (до 3 г/л);
• лейкоцитурия (пиурия);
• микро- и макрогематурия;
• бактериурия (может быть и без лейкоцитурии);
• гиалиновые и эпителиальные, реже зернистые цилиндры.

Изменения биохимических и коагулологических показателей крови:

• увеличение уровня a (alfa)_2- и g (gamma)-глобулинов;
• повышение уровня мочевины и креатинина (не обязательно);
• понижение концентрации общего белка крови (в тяжелых случаях);
• гипергликемия (в тяжелых случаях);
• гипербилирубинемия (в тяжелых случаях);
• гиперфибриногенемия, положительные тесты на продукты паракоагуляции, снижение антитромбина III, фибринолитической активности (признаки ДВС-синдрома);

В н е  в ы р а ж е н н о г о  о б о с т р е н и я:

Общеклинические симптомы:

• периодические «беспричинные» подъемы температуры;
• потливость, особенно по ночам;
• изменение цвета лица (субиктеричность, землистый цвет кожи);
• сухость кожи;
• общая слабость, утомляемость, головные боли;
• анорексия;
• тошнота, рвота;
• повышение артериального давления.

Местные симптомы:

• боли, неприятные ощущения в поясничной области;
• полиурия, никтурия;
• дизурии;
• хлопья, муть в моче.

Изменения в общем анализе крови:

• лейкоцитоз со сдвигом влево (не обязательно);
• нормохромная анемия (редко);
• увеличение СОЭ (редко).

Изменения в анализах мочи:

• умеренная лейкоцитурия (чаще нейтрофильная — требуется 3 — 5 анализов мочи для подтверждения этого признака);
• микро — реже макрогематурия;
• бактериурия (иногда изолированная);
• снижение удельного веса мочи;
• снижение осмолярности мочи;
• протеинурия (умеренная);
• могут выявляться гиалиновые, эпителиальные и зернистые цилиндры.

• Изменение биохимических и коагулологических показателей крови (в период обострения, вне обострения — изменения отсутствуют или выражены незначительно):увеличение a (alfa)₂ — и g (gamma)-глобулинов;

гиперфибриногенемия.4.3. Цистит острый (обострение хронического)

Общеклинические симптомы:

• лихорадка (субфебрильная, реже Р фебрильная);
• слабость;
• снижение работоспособности

Местные симптомы:

• болезненное мочеиспускание (рези в конце мочеиспускания);
• учащенное мочеиспускание (поллакиурия — каждые 30 — 60 мин);
• боль в надлобковой области, усиливающаяся при пальпации и при наполнении мочевого пузыря;
• императивное мочеиспускание, не зависит от времени суток, движения или покоя;
• количество мочи при однократном мочеиспускании не превышает 20 мл.

Изменения в общем анализе крови:

• лейкоцитоз со сдвигом влево (редко);
• увеличение СОЭ (редко).

Изменения в анализах мочи:

• лейкоцитурия (чаще нейтрофильная);
• микро- реже макрогематурия (часто терминальная);
• протеинурия (0,1 г/л);
• бактериурия.

Изменения биохимических и коагулологических показателей крови (в период остроты процесса):

гиперфибриногенемия5.4. Поражение почек при сахарном диабете

Существует три типа нефропатий, связанных с сахарным диабетом:

• инфекция мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит), обнаруживаемая почти у всех больных сахарным диабетом;
• диабетический нефроангиосклероз как проявление диабетической микроангиопатии встречается чаще при 1-ом типе сахарном диабете I типа;
• синдром Киммельстиля — Вильсона (нефротический синдром) встречается исключительно при диабете I типа. Он характеризуется массивным диффузным гломерулосклерозом. Развивается нефротический синдром, резистентный к любой терапии (поражение клубочков).

Клинические признаки диабетической нефропатии:

• анамнез сахарного диабета;
• выраженная бактериурия;
• лейкоцитурия;
• артериальная гипертензия;
• длительная селективная протеинурия, коррегирующаяся инсулинотерапией (в дальнейшем селективность протеинурии утрачивается и терапия инсулином эффекта не дает-развивается диабетический нефроангиосклероз);
• нефротический синдром при сахарном диабете I типа;
• быстрое нарастание и прогрессирование почечной недостаточности;

Методы исследования:

• уровень глюкозы в крови;
• сахарный профиль крови;
• консультация окулиста (глазное дно);
• глюкозурия в утренней порции мочи и суточная глюкозурия;
• удельный вес, протеинурия и осадок мочи;
• оценка почечной фильтрации и реабсорбции (проба Реберга);
• микробиологическое исследование мочи;
• ультразвуковое исследование почек;
• внутривенная урография (при необходимости);
• цистоскопия (при необходимости).

5.5. Мочекаменная болезнь

Эта одна из самых частых болезней почек. Камни чаще локализуются в правой почке, иногда могут выполнять всю чашечно-лоханочную систему (коралловидные камни). В 65-75% случаев встречаются камни кальциевые, в 5-15% случаев — смешанные камни (струвиты), в 5%-случаев-цистиновые, белковые, холестериновые. Нередко имеются лишь мелкие образованиея («песок»), видимые при ультразвуковом исследовании, но способные давать клинику почечной колики. Нефролитиаз сопровождается инфекцией мочевыводящих путей, присоединение пиелонефрита может резко ухудшить течение заболевания.

Клинические признаки нефролитиаза:

• боли в поясничной области (постоянные или почечная колика);
• отхождение конкрементов;
• мутная моча;
• гематурия;
• лейкоцитурия;
• дизурия;
• обтурационная анурия (в том числе-вентильные камни мочевого пузыря);
• при подагре-артрит (коленный, голеностопный), тофусы.

Методы исследования:

• экскреторная урография; ультразвуковое исследование почек;
• компьютерная или ядерно-магнитная томография;
• общий анализ мочи;
• определение рН мочи;
• определение солей в моче;
• определение бикарбонатов в сыворотке;
• уровень мочевой кислоты в крови; исследование функции паращитовидных желез.

5.6. Гломерулонефрит Гломерулонефрит-иммунокомплексное или аутоантительное поражение почечных сосудов с развитием в них тромботических процессов и изменением проницаемости сосудистой стенки гломерул.

Клинические признаки:

• боли в поясничной области;
• отеки, иногда-анасарка;
• эритроцитурия (чаще-микрогематурия), цилиндрурия;
• протеинурия (чаще-незначительная, но может превышать 3,3 г/л);
• нет дизурических явлений;
• всегда симметричное поражение почек;
• патоморфологически-иммунопатология гломерул (биопсия);
• Р анемия, увеличение СОЭ, нормальный уровень лейкоцитов;
• повышение уровня «белков острой фазы» (фибриноген, С-реактивный белок);
• при внутривенной урографии патологии нет;
• посев мочи отрицательный.

Методы исследования:

• общий анализ мочи;
• исследование суточной протеинтурии общего белка и электрофорез болков сыворотки;
• общий анализ крови;
• уровень фибриногена, продукты паракоагуляции; исследование иммунологического профиля крови (иммуноглобулины, циркулирующие иммунные комплексы);
• пункционная биопсия почки.

Таблица 2. Эмпирическая антибактериальная терапия при инфекции мочевых путей

Таблица 4. Дозирование антибактериальных средств в зависимости от функции        почек

Таблица 5. Изменение активности антибактериальных средств в зависимости от  кислотности мочи

Таблица 6. Благоприятные и опасные комбинации антибактериальных средств

Таблица 7. Сочетание антибактериальных средств с другими лекарственными    препаратами

Таблица 8. Продолжительность противомикробной терапии

* Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта и элиминации возбудителя; терапию следует проводить под контролем бактериологического исследования мочи.

Критерии положительного эффекта антибактериальной терапии:
   

Ранние (48 — 72 ч):
 положительная клиническая динамика — уменьшение лихорадки,    интоксикации; стерильность мочи через 3 — 4 дня лечения.
   Поздние (14 — 30 дней):
стойкая положительная клиническая динамика в процессе    антибактериальной терапии — нормализация температуры,
отсутствие рецидивов лихорадки, ознобов;
отсутствие рецидивов инфекции в течение 2 нед после    окончания антибактериальной терапии;